Bouwen voor de Zorg?

Het gebeurde nauwelijks acht meter van me vandaan. Ik zat op een soort terras voor de ingang van het restaurant van het nieuwe deel van het Amphia ziekenhuis. 

Een vrouw die een van de Amphia rolstoelen voort duwde stond even stil. Ze stond te hijgen. In de rolstoel zat een man, mogelijk haar echtgenoot. Hij wachtte rustig af. Na ongeveer een minuut was de vrouw voldoende op adem gekomen om de rolstoel verder te duwen. Ik volgde het paar met de ogen. Een meter of twintig verder stond de vrouw opnieuw stil. Nu stond de man op uit de rolstoel en de vrouw ging erin zitten. De man duwde vervolgens de stoel verder naar de uitgang. Het was een situatie om even over na te denken. Blijkbaar had het paar gezamenlijk een rolstoel in gebruik genomen en was nu handig genoeg om om de beurt te duwen. 

Het vestigde de aandacht op de afstanden die in het nieuwe Amphia moeten worden afgelegd om vanaf de ingang naar de verschillende zorgafdelingen te komen. Bij een bezoekje aan mijn vrouw die voor onderzoek op een van die afdelingen bleek dat mijn wandeling vanaf die afdeling terug naar de parkeergarage omstreeks 7 minuten kostte. Zeven minuten lopen is voor mij naar schatting ca. 500 meter. Zoals bekend is de stad Breda geen wereldstad en als men met de Grote of Onze Lieve Vrouwenkerk een cirkel tekent met een straal van 500 meter, heeft men binnen die cirkel het hele gebied binnen de singels. Of anders gezegd als men vanaf het Van Coothplein 500 meter loopt dan is men ook bij de Grote Kerk. 

Voor wie wordt eigenlijk zo'n ziekenhuis gebouwd? 

Ik kan me de volgende groepen gebruikers voorstellen. 

a. de patiënten, dat is wellicht de belangrijkste groep, want alles speelt zich af rond die patiënten. De patiënten komen in het ziekenhuis, voor onderzoek, voor behandeling, voor controle en voor zorg. Dat kan een eenmalig bezoek zijn of een serie van bezoeken, waarvoor de patiënten de afstanden in het ziekenhuis moeten afleggen of ook wel voor een langdurig bezoek met verpleging. De patiënten die moeten blijven hebben de beschikking over een eenpersoonskamer, waarvan de grootte kan concurreren met die van een woonkamer in een woningwetwoning uit de jaren zestig (toen bedoeld voor een gezin). Sommige opvattingen zijn in zestig jaar veranderd zeker rond de zorg voor patiënten. Grote kamers leiden tot lange gangen en die zijn voor iedereen van belang.  

b. de bezoekers; veel patiënten komen niet alleen maar hebben een begeleider die dan later vaak nog op bezoek komt. Of wat ook kan de patiënt moet enige tijd in het ziekenhuis verblijven en hij of zij krijgt bezoek. Zo kwam een van de leden van het bridgegroepje van mijn vrouw in het ziekenhuis terecht en de overige leden van de groep besloten haar te bezoeken. De overige leden dat waren mijn vrouw die zou rijden en de twee anderen die ouder waren dan 88 en van wie er een een rollator nodig had om zich voort te bewegen. Gelet op de afstand van de parkeergarage tot aan de ingang van het ziekenhuis besloot het groepje gebruik te maken van het pendelbusje van de garage naar de ingang. Er was slechts één probleem: voor de dame met de rollator was de instap in het busje te hoog. 'Mevrouw.' zei de chauffeur, ik zou u wel willen helpen, maar ik mag u geen kontje meer geven want dat wordt gezien als grensoverschrijdende intimiteit.' ! Het team slaagde er ondanks deze beperking in de dame in kwestie in de pendelbus te krijgen die het gezelschap voor de ingang afzette. De rollator werd weer uitgeladen en eenmaal binnen werd deze bezoekster in een Amphia elektrisch voertuig gezet. De andere twee zochten lopend hun weg naar de ziekenkamer. Na het bezoek hetzelfde proces in omgekeerde richting. Het bridgeteam zag er maar van af van een tweede bezoek te organiseren. 

c. het zorgpersoneel: artsen, specialisten, verzorgers, ..., mensen die gedurende die zich in het ziekenhuis in de passende zorgkleding steken en van patiënt naar patiënt en van afdeling lopen. Terwijl ik op dat terrasje voor het restaurant zat te wachten, zag ik een groot aantal zorgverleners voorbij komen. Hun aantal was niet veel minder groot dan dat van de bezoekers. Of leek dat maar zo omdat mijn aandacht was getrokken voor het fenomeen. 

d. het onderhoudspersoneel dat met desinfectiemiddelen voortdurend deurkrukken te desinfecteren (maar goed, dit is coronatijd. In de tijd die ik al wachtend moest doorbrengen zag ik zo nu en dan een monteur op een soort rijdende plank voorbij komen. 

Het lijkt me dat geen van deze groepen is gebaat bij grote loopafstanden, de eerste groep niet omdat deze mensen niet voor niets patiënt zijn, de tweede niet omdat daarbij veel mensen zijn zoals het paar in de eerst alinea voor wie de jeugd al enige tijd gelden gepasseerd is en de twee laatste groepen niet omdat voor hun beroep lange afstanden lopen niet wordt gerekend tot productieve tijd. Het zou de moeite waard zijn om eens uit te rekenen hoeveel kilometers het zorgpersoneel moet lopen op een gewone reguliere werkdag.  

Het is duidelijk dat ieder gebouw en zeker een ziekenhuis qua omvang en inrichting een aantal compromissen moet sluiten, maar welke?

 

Een foutje in de economische theorie

In 'Geschiedenis van het Economisch Denken' van Zimmerman is een van mijn favorieten als het gaat om een goed beeld van de ontwikkeling van de economische theorie, hoewel het boek al stamt uit 1957. 

Volgens Zimmerman moet men de Physiocraten zien als de grondleggers van de economische wetenschap omdat zij de eersten waren die de economie als een compleet systeem beschouwden. 

De naam physiocratie betekent in feite regering door de natuur en zou misschien in de huidige tijd die zich druk maakt over onze ecologische voetafdruk weer aandacht kunnen hebben. 

Maar de Physiocraten waren geen voorlopers van opvattingen over het klimaat. Ze zetten zich in de eerste plaats af tegen de mercantilisten die onder leiding van Colbert probeerden de Hollanders na te volgen die in die tijd de wereldhandel en het geld volledig beheersten. Volgens de Physiocraten werd door het denken van de mercantilisten de landbouw verwaarloosd. De Physiocraten dachten dat alleen de grond welvaart voortbracht. 'De arbeid die van overal wordt aangedragen is absoluut steriel, omdat de mens geen schepper is.'

Het is deze stelling die me al een tijdje bezig houdt. Om twee redenen.

In de eerste plaats omdat hij een uitvloeisel lijkt van het analytisch denken dat sinds de 16e eeuw het (wetenschappelijk) denken heeft beheerst. Via het ontleden van zaken en analyse zou men het geheel kunnen begrijpen. Zo ontstond ook de idee dat het hart eigenlijk een pomp is. Volgens deze gedachtegang is het geheel de som van de delen. 

In de 20e eeuw is dat denken enigszins in diskrediet gebracht. Men realiseerde zich dat men wel 22 voetballers op het veld kan zetten, maar dat men daarmee nog geen team heeft. Het geheel is net iets meer dan de som van de delen. 

In de tweede plaats omdat mijns inziens de stelling onjuist is. Grond als zodanig levert geen enkele bijdrage aan onze welvaart. Het is de menselijke arbeid die de grond vruchtbaar maakt. We kunnen een prachtig stuk grond hebben. Als we er geen arbeid in steken komt er niets uit. Als we niet zaaien, geen onkruid wieden en niet oogsten zullen we uiteindelijk honger lijden. 

Deze twee kanten van mijn bezwaar hangen samen. En het feit dat ze bij elkaar horen en bij het bepalen van de opbrengst niet kunnen worden gescheiden is van belang voor het toekennen van de beloning aan beiden. Want welk deel van de opbrengst valt nu toe aan de arbeid en welk deel aan de grond? 

Daar komt een heel ander principe om de hoek kijken: de idee van de eigendom. 

 

Economie anders

Economie ging over schaarste. Eigenlijk principieel gesproken: de menselijke behoeften zijn onbeperkt en de behoefte bevredigingsmiddelen zijn beperkt, schaars dus. De consequentie lijkt dat onze welvaart wordt bepaald door de mate waarin goederen (behoeftebevredigingsmiddelen) beschikbaar zijn. En als we al een overvloed hebben van een goed dan is daar de eerste wet van Gossen die ons vertelt over het afnemend grensnut: iedere toegevoegde eenheid van een bepaald behoeftebevredigingsmiddel levert minder nut op dan het voorgaande. Denk aan de rookworst: de eerste rookworst smaakt naar meer, maar na de vierde hebt u er schoon genoeg van.
We zien dat mensen verschillend zijn. Dat is nuttig want door hun verschillende bekwaamheid zullen zij in staat zijn verschillende goederen te maken. Zo is daar de houthakker die de hele dag hout kan hakken, omdat hij het zo goed kan doet hij het ook met plezier. Net zo als zijn buurman die de hele dag wel konijnen kan vangen. Aan het eind van de dag kijken de beide buren elkaar eens aan:
'Eigenlijk, zegt de houthakker, 'heb ik niets aan al dat hout, want ik heb niets om met dat hout te braden of te bakken. Dan ben jij beter af. Jij hebt tenminste konijnen die kun je eten. Dat hout van mij is niets waard als ik honger heb.'
'Dat is waar,' zegt de buurman, 'maar ik heb niets om mijn konijnen mee te braden. Dan ben jij beter af: jij hebt tenminste hout. Jouw hout zou voor mij wel wat waard zijn.'
U begrijpt het: er wordt hout geruild voor konijn en de beide buren zijn beter af. Door de ruil van hout tegen konijn stijgt beider welvaart. Dat is het algemene principe. Meer welvaart wordt verkregen door ruil (c.q. handel). Omdat handel de hoeveelheid beschikbare behoeftebevredigingsmiddelen voor alle partijen doet groeien.
Er is nog een andere manier om rijk te worden; ook weer in de meest primitieve vorm: de houthakker is sterker dan de konijnenvanger en eigent zich de konijnen van de konijnenvanger gewoon toe. Dat kan omdat hij meer macht heeft. Het gevolg van deze werkwijze is weliswaar dat de houthakker meer welvaart geniet, maar dit gaat ten koste van de welvaart van de konijnenman. Per saldo is er geen welvaartstijging.
 
Zo kan het in het groot ook gaan. Een stam leeft in een bepaald gebied en merkt dat in het aangrenzende gebied een stam leeft met een of meer goederen die de eerste stam graag zou willen hebben. En omdat de eerste stam zichzelf machtiger acht dan de andere annexeert hij gewoon het gebied van de ander. Daarmee is wel de welvaart van de machthebbers in de eerste stam toegenomen, maar de totale welvaart is niet toegenomen. De economische les is eenvoudig: macht leidt tot (onevenredige) rijkdom van de machthebbers. Handel leidt tot meer welvaart voor alle handeldrijvende partijen. Als we de geschiedenis nagaan zullen we zien dat de rijkdom van de machthebbers voortdurend is bereikt ten koste van de bezittingen van de minder machtigen.

In de economische wetenschap is dat niet goed begrepen: in de zeventiende en 18e eeuw dacht men dat arbeid en grond de basis zijn voor de welvaart. Daarom besteedde Adam Smith zoveel aandacht aan efficiency: door arbeidsdeling kon meer geproduceerd worden. In de 19e eeuw kwam daar het kapitaal bij als factor die rijkdom voorspelde. Daarom konden ook Ricardo en zijn opvolgers hun aandacht besteden aan de verdeling van het nationaal inkomen over arbeid, kapitaal en grond. In hun tijd waren enerzijds de machtsverhoudingen uitgekristalliseerd en anderzijds door de westerse suprematie op zee de handelsroutes en afzetmarkten verzekerd. Men hoefde zich dus niet druk te maken over het resultaat van de arbeid: die kon altijd verhandeld worden.
Deze ideeën leven nog steeds en daarom kunnen veel Britten nogal gemakkelijk denken over Brexit en praat men in rechtse kringen gemakkelijk ove rhet afsluiten van grenzen.
Maar nog steeds: arbeid, grond, kapitaal en ondernemen leveren geen enkele bijdrage aan onze welvaart tenzij de ermee geproduceerde goederen kunnen worden verhandeld. 

 

    

Groei

De Nederlandse economie groeit weer. Dat is een positief bericht. Te lang leek de economie stil te staan of zelfs achteruit te gaan. economische groei belooft weer meer werkgelegenheid en meer welvaart.
En toch: is het wel zo gunstig die economische groei?
Ja voor mij wel; dan zal onze onbetrouwbare overheid misschien minder aanleiding vinden om mijn pensioen te korten. En natuurlijk ook voor al die mensen die nu werkloos zijn en weer kansen zien op een baan of een beter betaalde baan.
Maar economische groei betekent ook een groter verbruik aan energie. En het is niet zo dat alle energie die we in onze centrales aanvoeren ook voor 100% wordt omgezet in bruikbare energie. Daar verzet zich de tweede hoofdwet van de thermodynamica tegen. Die tweede hoofdwet zou iets meer bekendheid moeten hebben. Hij zegt in woorden die ik begrijp: omzetten van de ene vorm van energie in een andere gaat altijd met verlies gepaard. Bij energieomzetting is een rendement van 100% onmogelijk.
Bij wijze van voorbeeld: als ik elektrische energie met behulp van een gloeilamp omzet in lichtenergie heb ik een rendement van tussen de 5 en 10%, d.w.z. van de 100 Watt gloeilamp wordt tussen de 90 en 95 % weg gegooid als warmte en krijgen we ongeveer 5 a 10% licht. Daarbij vergeleken is een TL-buis een wonder: die heeft een rendement dat in de buurt van de 60% ligt. Dat is mooi, maar het betekent nog altijd dat ongeveer 40% van de energie die ik er in steek als niet meer dan warmte eruit komt.
Maar hoe zit het eigenlijk met de elektrische energie zelf; die moest ergens worden opgewekt. Dat gebeurt met behulp van motoren en of turbines. Het proces is wel te begrijpen: de energie die in brandstof zit (, steenkool, olie, gas). wordt door de machine omgezet in de bewegingsenergie van een draaiende as en deze drijft dan een dynamo of generator aan. Het rendement van de motor of turbine ligt in de buurt van de 50%. Dus van 100 Wat die aan olie wordt toegevoerd komt 50 Wat effectief op de as van de generator. De generator kan een rendement halen van ca 80%, zodat van de 50 Watt op de as komt ongeveer 40 Watt aan elektriciteit beschikbaar. Als we met die elektriciteit alleen maar TL-lampen aansteken mogen we er blijkbaar op rekenen dat er van de 100 W die we in de vorm van olie toevoeren maximaal omstreeks 24 W aan licht wordt geproduceerd. De rest gaat verloren in de vorm van warmte.
Economische groei betekent: meer gebruik van fossiele brandstoffen. Meer fossiele brandstoffen betekent een grotere uitstoot van broeikasgassen en versterkt daarmee de opwarming van de aarde.
Dat is voor ons in Nederland niet zo erg. Onze zomers worden misschien wat warmer en onze winters wat minder koud. Weliswaar stijgt vermoedelijk de zeespiegel, maar daar hebben we onze dijken voor. Die kunnen we verhogen. Dat verhogen geeft weer werkgelegenheid en kost wel wat meer energie, maar voor droge voeten hebben we wat over.
Voor ons en op korte termijn, maar hoe gaat het met onze kinderen? En onze kleinkinderen? Dat is allemaal lange termijn denken. Want dan komt er een economische wet om de hoek kijken: wij hebben een voorkeur voor goederen in het heden boven goederen in de toekomst. Anders gezegd: wij eten vandaag op wat we morgen niet meer kunnen maken en onze kleinkinderen moeten maar zien dat ze het rooien.
Hoe zit het eigenlijk met duurzame energie?

Piketty

Ik heb inmiddels het boek van Thomas Piketty (Capital in the 21st Century) in handen gekregen; neem me niet kwalijk dat ik het nog niet uit heb. Het telt exclusief noten en indexen al 500 bladzijden. Ik ben dan ook nog niet veel verder dan de inleiding. Piketty houdt zich bezig met de de essentie van de economie: de verdeling van inkomen en rijkdom. Hij doet in de inleiding enkele interessante uitspraken.

In de eerste plaats gaat hij vluchtig over de theorieën van Ricardo (annex Say en Malthus), Markx en Kuznets. Ricardo over de stijgende grondrente door toenemende schaarste van de grond en Markx over de concentratie van kapitaal in de handen van enkele kapitaalbezitters. Beide beschrijven een economie waarin de verdeling van inkomen uit arbeid en kapitaal de neiging hebben toe te nemen. Kuznets de enige die beschikte over gegevens van betekenis om aannemelijk te maken dat de scheve verdeling de neiging heeft zich te herstellen. Piketty meent echter dat Kuznets te algemene conclusies trekt uit gegevens die betrekking hebben op een zeer specifieke periode.

Voor mij is dit gedeelte interessant want het laat duidelijk zien hoe de economische theorie gebonden is aan de situatie waarin hij wordt opgesteld. (Een soortgelijke conclusie had ik getrokken ten aanzien van de organisatietheorieën.*) Ricardo stelde zijn theorie op in een hoofdzakelijk agrarische samenleving, Markx in een maatschappij waar de industriële revolutie in volle gang was, terwijl Kuznets zijn conclusies trok in een periode waarin de wereldoorlogen de verhoudingen danig door elkaar hebben gegooid. Het zijn tijdgebonden theorieën (ook de theorie van de vrije markt is tijdgebonden), maar ze worden veelal gepresenteerd als algemeen geldig.

Een tweede punt dat me opvalt in Piketty's betoog is zijn onvrede over het economie onderzoek in de Verenigde Staten. Na zijn studie in Frankrijk werd hij uitgenodigd om in Boston verder te studeren. Maar na enige tijd had hij het gevoel dat de economische studie in de VS zich teveel richtte op de wiskundige formulering van de theorie, maar verder teveel uitging van speculaties. Er werd weinig of geen onderzoek gedaan naar de feiten. Dit was voor hem een van de aanleidingen terug te gaan naar Parijs en te zien of hij gegevens kon verzamelen over inkomens verhoudingen en over de verdeling van de rijkdom. Dit onderzoek heeft uiteindelijk geleid tot dit boek. Voor het eerst werden gegevens verzameld over zoveel landen over zo'n lange periode.

* Rondreis door de Organisatietheorie (2007)

Wat leren we van de geschiedenis?

In de inleiding van 'The Myth of the rational Market' zegt Justin Fox in een commentaar op Alan Greenspan dat gedurende de veertig jaar die Alan Greenspan kon terugkijken, de obligatie markt bloeide als nooit tevoren en zich uitbreidde over nieuwe terreinen, toen de Wall Street slimmerikken (whizzes) hypotheken, leningen op auto's en credit card schulden hanteerden als onderpand voor nieuwe kredieten, waarmee vervolgens de obligatiemarkt werd overstroomd.
Ik kan er niets aan doen, maar moet weer denken aan Janus D. die aan het begin van de jaren 80 van de 20e eeuw werd benoemd tot directeur van de Bredase Kredietbank.
Janus was al zeer lange tijd ambtenaar en werd door iedereen gezien als zeer degelijk. Het verhaal gaat dat hij nog mee had gedaan in de 2e WO. tijdens het Ardennenoffensief. In zijn tijd bij de gemeente had hij nog altijd iets militairs over zich.
Ik voel me nog een beetje verantwoordelijk voor het feit dat de afdeling Stadsontwikkeling werd opgeheven, waardoor enkele ambtenaren zonder werk kwamen. Onder hen ook Janus D. Janus werd als troubleshooter toegevoegd aan het projectenbureau. Gedurende een of twee jaar reageerde hij op klachten van burgers en doorbrak de ambtelijke bureaucratie door te zorgen dat die klachten (veelal over achterstallig onderhoud in de openbare ruimte) met het gezag van de wethouder meer prioriteit kregen en afgehandeld werden.
Toen ging de toenmalige directeur van de gemeentelijke kredietbank met pensioen. De kredietbank was een uitermate kleine instelling met naast de directeur nog een medewerker. De omzet niet veel meer dan een voetnoot in de gemeentelijke begroting. Janus D. werd benoemd. Het leek een mooie afsluiting van zijn carrière  bij de gemeente. Tot grote verbazing van de ambtelijke omgeving steeg de omzet van de Kredietbank in korte tijd tot grote hoogte. De kredietbank floreerde als nooit tevoren. Dat duurde echter niet al te lang. Toen de balans werd opgemaakt bleek dat een groot deel van de verstrekte leningen geen onderpand hadden dat te gelde kon worden gemaakt. Janus had een belangrijk deel van de leningen vertrekt met een auto als onderpand. De auto bleek verkocht tegen de tijd dat de lening moest worden afgelost. Het was geen triomfantelijk einde van Janus' carrière, maar we konden toen nog niet weten dat de hele financiële wereldtop zijn bankzaken zou beheren zoals Janus D. De kredietbank in Breda werd opgeheven. De financiële wereldtop veroorzaakte een wereldwijde crisis en werd beloond met miljoenenbonussen.  

Gaat het goed met Amerika

Een van mijn favoriete Amerikaanse schrijvers is Fareed Zakaria. Een journalist van Indiase afkomst, die onder meer een boek geschreven heeft over de wereld na Amerika. Zo' n titel betekent alleen al dat Fareed rekening houdt met de eindigheid van de Amerikaanse dominantie. In het tijdschrift Foreign Affairs van deze maand vraagt Fareed zich af: Can America be fixed? Ook dit wijst op een zekere zorg over de toekomst van de VS. Het verhaal van Fareed gecombineerd met onder meer het betoog van Stiglitz (The price of inequality), geeft me het gevoel dat de VS voor een immense opdracht staat de komende jaren. 1. De inkomensverdeling van de VS is in de afgelopen 30 jaar aanzienlijk schever geworden. Het gevolg is dat de middenklasse in de VS geeidelijk aan het verdwijnen is. Dit heeft gevolgen voor de mogelijkheid om de belastinginkomsten op peil te houden. 2. Door het structurele tekort van de overheid is de staatsschuld toegenomen van 42 percent ven het Bruto Nationaal Product in 1980 tot 107 percent nu. De private schulden zijn toegenomen van 665 miljard dollar in 1974 tot 13 000 miljard dollar nu. In de praktijk betekent dat dat de Amerikaanse consument en de Amerikaanse overheid de laatste dertig jaar boven zijn stand geleefd heeft. 3. Er zijn in de periode na de 2e wereldoorlog meer perioden geweest van depressie, maar na iedere depressie duurt het langer voordat het herstel van de werkgelegenhei weer op gang komt. In de periode vanaf de jaren veertig van de 20e eeuw, duurde het aanvankelijk ongeveer 6 maanden voor de groei van de werkgelegenheid die van het BNP volgde. Na de recessies van de jaren 90 duurde het ca 15 maanden, in die van het begin van de 21e eeuw duurde het 39 maanden en - volgens Fareed - zal het herstel van de werkgelegenheid vermoedelijk pas na vijf jaar de groei van het BNP volgen. 4. Er bestaat een grote achterstand in het onderhoud van de infrastructuur, niet alleen waar het gaat om wegen en bruggen, maar ook in het leidingsysteem voor de watervoorziening; het electriciteitssysteem en het systeem van informatievorziening zijn sterk verouder. Ramingen geven aan dat in deze sector een achterstand bestaat van meer dan 2000 miljard dollar. 5. De Amerikaanse bevolking is aan het verouderen. Ramingen geven aan dat in 2029 de uitkeringen die daarmee verband houden zullen zijn opgelopen tot 18 percent van het BNP, het bedrag -zegt Fareed - dat ongeveer gelijk is aan de belastingopbrengsten. 6. Op institutioneel niveau zou het wenselijk zijn dat er iets werd vereenvoudigd: als je de regelgeving op het gebied van de belastingen bij elkaar telt kom je tot ongeveer 73000 pagina's. Het geheel aan instituties is volgens Ferguson een van de belangrijkste factoren voor de relatieve achteruitgang van de VS in de wereldeconomie Hoe moeten we daar iets aan doen?